MSD

Vitalija Druktenytė
Doc.Rosita Aniulienė
LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinika


Moterų seksualinė disfunkcija, esant šlapimo nelaikymui.

Įžanga

Pastarieji 50 metų turėjo didelę įtaką seksualumo vystymuisi, nes seksualinė funkcija yra svarbus moters sveikatos elementas bei laikoma viena svarbiausių žmogaus teisių, deklaruotų Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO). Padaryta didelė pažanga suvokiant seksualumo psichofiziologiją, farmakologiją, steroidinių hormonų įtaką. Įtakojamas kultūrinių veiksnių, didėja visuomenės sąmoningumas seksualumui, plečiasi receptinių ir nereceptinių priemonių spektras, veikiantis seksualinę funkciją. Deja, apie moterų seksualinę disfunkciją nėra priimta plačiai diskutuoti, netgi klinicistai, atstovaujantys moters sveikatą, retai inicijuoja diskusijas apie moters seksualinę sveikatą ir gerovę, priešingai nei plačiai visuomenėje diskutuojama vyrų seksualinė funkcija ir disfunkcija.
Pirmieji pradėjo analizuoti moters seksualinę disfunkciją 1940 m. Kinsey, po to 1960 m. Master ir Johnson savo gairėse. 1992 m. Internacionalinėje ligų klasifikacijoje, 1994 m. Amerikos psichiatrų asociacijos statistiniame žinyne moters seksualinė disfunkcija buvo pripažinta kaip atskiras nozologinis vienetas. Moters seksualinė disfunkcija- tai geismo/ libido sumažėjimas, sutrikęs susijaudinimas, silpnas/neįvykęs orgazmas. Svarbiausi komponentai- prastas seksualinis funkcionavimas ir asmens nepasitenkinimas. 1992 m. Nacionaliniame sveikatos ir socialinio gyvenimo tyrime apie seksualinį elgesį, daugiau moterų nei vyrų pažymėjo turinčios seksualinių problemų. Demografiniame kohortiniame tyrime iš 1749 moterų ir 1410 vyrų, nuo 18 iki 59 metų amžiaus, 43% moterų ir 31% vyrų patyrė seksualinę disfunkciją. Papildomi gyventojų tyrimai patvirtino, kad moterų seksualinė disfunkcija yra dažnesnė nei vyrų, ir panašiai paplitusi visame pasaulyje. Literatūroje sutinkami seksualinės disfunkcijos etiologiniai veiksniai yra biologiniai (amžius, menopauzė, hormonai, vaistai), psichosocialiniai (psichinė sveikata, santykiai, rasė, etniškumas, religija), organiniai (somatiniai, neurologiniai faktoriai). Šlapimo nelaikymas yra dažnai pasitaikanti priežastis, neigiamai veikianti moters seksualumą. Siekiama optimalios moters seksualinės funkcijos- geros savijautos ir gyvenimo kokybės per visą moters gyvenimą.

Anatominiai moters seksualinės disfunkcijos aspektai ir šlapimo nelaikymas

Moters šlapimo pūslės pagrindas ir šlaplė anatomiškai sujungti su makštimi, tikriausiai todėl mažojo dubens dugno disfunkcija susijusi seksualinėmis problemomis. Šios anatominės struktūros inervuotos somatiniais ir autonominiais juntamaisiais nervais, kurie susiję su simpatine ir parasimpatine nervų sistema. Atliekant uroginekologines operacijas, nervų struktūros gali būti pažeistos ir potencialiai sukelti seksualinę disfunkciją. Kalbant apie vyrų seksualinę disfunkciją sparčiai paplito nervus tausojanti chirurgija, kuri kontroliuoja varpos erekciją ir ejakuliaciją. Moters orgazmui didelę reikšmę turi klitoris, inervuojamas nugarinių klitoriaus nervų, periferinių sensorinių aferenčių, kilusių iš gaktinių nervų. Klitoris inervuotas uterovaginalinio rezginio pluoštais, žinomais kaip kaverniniais nervais. Klitoriaus ir lytinių lūpų patinimas per seksualinį sujaudinimą susijęs su parasimpatinės nervų sistemos sąlygotais vazodilataciniais mechanizmais. Azoto oksidas- svarbiausias neuromediatorius, kontroliuojantis vazodilataciją ir nervinį signalą tarp dorsalinio ir kaverninių nervų, prisidedančių prie klitoriaus kaverninių kūnų pritvinkimo krauju. Tai patvirtina seksualinio sujaudinimo iniciaciją, taktiliškai stimuliuojant klitorį. Somatiniai ir autoniminiai keliai ir jų santykiai su klitoriu, šlaple, makštimi dar nėra galutinai išanalizuoti, todėl dauguma neuroanatominių ir neurofiziologinių aspektų yra kontraversiški.
Šlapimo nelaikymas ir naktinis šlapinimasis yra tiesiogiai priklausomi nuo vidinio šlaplės slėgio ir detruzoriaus aktyvumo. Įtampos šlapimo nelaikymas yra sąlygotas mažojo dubens raumenų ir/arba šlapimo pūslės sfinkterių funkcijos nepakankamumo. Apie 40% iš 22 mln. moterų, turinčios problemų su šlapimo nelaikymu, pastebi, kad sunkiau prisiverčia sueičiai dėl šlapimo nelaikymo problemų, kas sąlygoja seksualinio aktyvumo sumažėjimą. Lytinio akto metu spaudžiamos vulvovaginalinės struktūros, vyksta šlapimo pūslės kaklelio pasislinkimas, kuris gali išprovokuoti nemalonius sueities pojūčius. Studijose 1980-2001 m. nagrinėjančiose šlapimo nelaikymą per seksualinį aktyvumą ir šlapimo nelaikymo poveikį lytinei funkcijai, moters seksualinės disfunkcijos dažnis siekia 0.6 ir 64%. Moteris, sergančias dirgliąja šlapimo pūsle su/ar be šlapimo nelaikymu, vargina taip pat seksualinė disfunkcija, tačiau jų seksualinis aktyvumas yra didesnis, nei moterų, nelaikančių šlapimo. 50% šlapimo nelaikančių moterų, sergančių dirgliąja šlapimo pūsle, skundžiasi sumažėjusiu lytinių santykių noru. Nors ne visos šlapimo nelaikančios moterys skundžiasi šlapimo tekėjimu per lytinį aktą, tačiau didžioji dalis jų gėdijasi savikontrolės praradimu nevalingai tekant šlapimui. Apie 33% seksualiai aktyvių moterų, turinčių šlapimo nelaikymo simptomų, patiria šlapimo tekėjimą lytinio akto metu. Šios moterys prasčiau vertina savo gyvenimo kokybę, dažniau jaučia šlapimo pūslės skausmus,vargina įtampos ar staigų šlapimo nelaikymas, nikturija ar naktinė enurezė. Šlapimo tekėjimas galimas sueities metu vykstant penetracijai, kuris būdingas įtampos šlapimo nelaikymui, ar patiriant orgazmą, pastarasis siejamas su dirgliąja šlapimo pūsle.

Gydymas

Moteris, sergančias šlapimo nelaikymu ir dėl to turinčias seksualiniės funkcijos sutrikimų, galima pradėti gydymą konservatyviai. 2004-2005 m. atliktas atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, kurio metu buvo lyginamas Paula metodas (apvaliųjų (sfinkterių) raumenų pratimai) ir pilvo sienos raumenų treniravimas. Treniruočių rėžimas buvo toks: Paula metodu užsiiminėjo 66 moterys 12 savaičių po 45 minutes 1 kartą savaitėje, 60 moterų pilvo sienos raumenų treniravimas truko taip pat 12 savaičių po 30 minučių 1 kartą savaitėje, abiem grupėms 4 savaites vyko dar po 2 papildomus užsiėmimus ir 3 savaičių pertrauka. Abiejose grupėse pagerėjo statistiškai reikšmingai seksualinė funkcija (Paula P=0.01, pilvo sienos raumenų treniravimas P=0.05), gyvenimo kokybė (Paula P=0.001, pilvo sienos raumenų treniravimas P=0.001). Pastebėta reikšminga koreliacija tarp seksualinės funkcijos ir gyvenimo kokybės pagerėjimo po užsiėmimų (Paula: r=0.4, P=0.002; pilvo sienos raumenų treniravimas: r=0.4, P=0.009).
Per pastarąjį dešimtmetį labai išpopuliarėjo įtampos šlapimo nelaikymo minimaliai invazinis chirurginis gydymas- TVT, TVT-O, TOTchirurginiu būdu. Šiuo būdu gydyta daugiau nei 1 mln. moterų. Mažų imčių tyrimai rodo kontaversiškus rezultatus po šlapimo nelaikymo gydymo, esant seksualinei disfunkcijai. Aprašytas daugiacentrinis perspektyvinis tyrimas 2004-2009 m., kurio metu tirtos moterų seksualinė disfunkcija, sergančių įtampos šlapimo nelaikymu, prieš ir po minimaliai invazinių operacijų, naudojant moterų lytinės funkcijos klausimyną (Female Sexual Function Index- FSFI). 133 pacientės apklaustos prieš operaciją ir praėjus metams po operacijos. 105 pacientėms atliktos transobturatorinės operacijos ( TVT-O, TOT), 28 užgaktinės operacijos (TVT). Po 12 mėn. 115 pacienčių sulaikė šlapimą (86%), dešimčiai simptomai pagerėjo ir 8 pacientėms situacija nepasikeitė. 79 pacientės (59%) prieš operaciją gyveno aktyvų lytinį gyvenimą, 54 (41%) buvo seksualiai neaktyvios. Praėjus 12 mėn. po operacijos, 22 iš 54 seksualiai neaktyvių moterų (40%) pradėjo/atnaujino lytinį gyvenimą, ir tik 6 iš 79 (7.5%) seksualiai aktyvių, po 1 metų po operacijos tapo seksualiai neaktyvios (P<0.05).
Tyrimas parodė, kad minimaliai invazinės operacijos (pošlaplinės juostelės) pagerino seksualinę funkciją, nes 95 iš 133 (71%) pacienčių. Jos,apklausius, praėjus 12 mėn. po intervencijos, buvo seksualiai aktyvios.

Išvados:

1.Šlapimo nelaikymas ( ypač įtampos šlapimo nelaikymas) neigiamai veikia moterų lytinio gyvenimo kokybę.
2.Chirurginis gydymas minimaliai invaziniu būdu (TVT,TVT-O,TOT metodikomis),esant šlapimo nelaikymui įtampos metu,teigiamai veikia moterų lytinį gyvenimą.


Literatūros sąrašas:

1. Milou Bekker MD, Jacky Beck MD, Hein Putter PhD, Pieter Venema MD, PhD, August Lycklama à Nijeholt MD, PhD, Rob Pelger MD, PhD, Henk Elzevier MD, PhD. Sexual Function Improvement Following Surgery for Stress Incontinence: The Relevance of Coital Incontinence. The Journal of Sexual Medicine. 2009;9: 3208-3213.
2. Michal Liebergall-Wischnitzer RN, PhD, Ora Paltiel MDCM, MSc, Drorith Hochner Celnikier MD, Yuval Lavy MD, Orly Manor PhD, Anna C. Woloski Wruble RN, EdD. Sexual Function and Quality of Life of Women with Stress Urinary Incontinence: A Randomized Controlled Trial Comparing the Paula Method (Circular Muscle Exercises) to Pelvic Floor Muscle Training (PFMT) Exercises. The Journal of Sexual Medicine. 2012;9:1613-1623.
3. Filocamo MT, Serati M, Frumenzio E, Li arzi V, Cattoni E, Champagne A, Salvatore S, Nicita G, Costantini E. The impact of mid-urethral slings for the treatment of urodynamic stress incontinence on female sexual function: a multicenter prospective study. J Sex Med 2011;8:2022-2008.