Moterų šlapimo nelaikymas

Moterų šlapimo nelaikymą galima sėkmingai gydyti

Doc. Rosita Aniulienė,

Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos gydytoja akušerė-ginekologė,

Moterų konsultacijos vadovė

 

Per pastaruosius metus besikreipiančių dėl šlapimo nelaikymo moterų smarkiai padaugėjo. Jeigu prieš penkerius metus moterys vengė garsiai apie tai kalbėti, slėpė šią ligą ir gydytojui reikėdavo jų išsiklausinėti, tad dabar šios ligos jau nebesivaržoma.

 

Ligos epidemiologija

Tikslios šlapimo nelaikymo statistikos Lietuvoje nėra, tačiau apytikriais duomenimis, galėtų būti apie 300 tūkstančių moterų, kurias vargina šlapimo nelaikymas. Per metus į Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos Moterų konsultaciją kreipiasi maždaug 15 tūkstančių moterų, iš kurių apie 15 proc. skundžiasi šlapimo nelaikymu. Ši liga vargina maždaug kas antrą 50-metę, kurioms ypač dažnai pasireiškia šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu. Kas 5-6-ta trisdešimtmetė taip pat turi šią problemą, o tarp sulaukusių 80-ties  - vienas ar kitas šlapimo nelaikymo tipas nustatomas beveik 80 proc. moterų. Šia liga moterys serga du kartus dažniau negu vyrai.

 

Šlapimo nelaikymas - liga

Šlapimo nelaikymas - tai nevalingas šlapimo tekėjimas sutrikus normaliam šlapinimosi mechanizmui, sukeliantis medicininių, socialinių, higieninių problemų. Dažniausiai šlapimo nelaikymas yra liga, labai retai  -  kitų ligų simptomas. Šlapimo nelaikymas kaip simptomas gali pasireikšti sergantiesiems šlapimo takų infekcija (pielionefritu), šlapimo pūslės uždegimu (cistitu), t.y. kai dažnas šlapinimasis ir šlapimo nelaikymas imituoja pačią šlapimo nelaikymo ligą. Tokiais atvejais pagydžius pagrindinę ligą, išnyksta ir šlapimo nelaikymo problemos. Taip pat šlapimo nelaikymas gali būti tokių ligų, kaip senatvinė silpnaprotystė arba Alzheimerio liga, simptomas. Tokiais atvejais ligoniai tiesiog pamiršta nueiti į tualetą. Retkarčiais šlapimo nelaikymo simptomai gali pasireikšti sergantiesiems artritu, sąnarių uždegimu, patyrusiems insultą. Tačiau dažniausiai šlapimo nelaikymas - ne kitų ligų simptomas, o liga, turinti atitinkamą kodą pagal Tarptautines ligu klasifikacijos ligų sąrašą.

 

Šlapimo nelaikymo tipai

Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) klasifikaciją, šlapimo nelaikymo tipų yra 9 ar net 10. Tai - šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu, dirgli šlapimo pūslė (DŠP), mišrus, paradoksinis (šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės), neurogeninis (sukeltas tam tikrų ligų) šlapimo nelaikymas ir kt.

Uroginekologijoje svarbiausi yra pirmieji trys tipai: šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu, dirgli šlapimo pūslė ir mišrus šlapimo nelaikymas.

Šlapimo nelaikymą fizinio krūvio metu nulemia susilpnėję dubens dugno raumenys (po gimdymų,menopauzeje), anatomiškai pakitusi šlapimo takų padėtis, atsiranda šlaplės nepakankamumas,hypermobili slaple. Tokiais atvejais moteris nesulaiko šlapimo kosint, čiaudint, bėgant, šokant, sportuojant,lytinio akto metu, juokiantis, t. y. fizinio krūvio metu.

Dirgli šlapimo pūslė nustatoma toms moterims, kurios nesugeba sulaikyti šlapimo atsiradus staigiam norui šlapintis. Tokiais atvejais pūslė susitraukinėja nevalingai ir žmogus jaučia pastovu ir nevalinga norą šlapintis, pvz., girdint tekantį vandenį, nespėja atrakinti durų,savaime ir kt. Taip pat dirgliai šlapimo pūslei būdingas padažnėjęs šlapinimasis (>7 kartų per dieną), nikturija (daugiau kaip kartą-o vyresnems pacientems ir du per naktį), šlapimo nelaikymas orgazmo metu.

Mišrus šlapimo nelaikymas nustatomas, kai kartu pasireiškia šlapimo nelaikymo fizinio krūvio metu ir dirglios šlapimo pūslės simptomai.

Diagnostika

Siekiant tinkamai diagnozuoti ligą ir parinkti veiksmingą gydymo būdą, privaloma atlikti urodinaminius tyrimus. Šiuo metu Kauno medicinos universiteto klinikose atliekami visi moderniausi ir būtiniausi šios ligos diagnozavimo tyrimai.

Paprastai siekiant išsiaiškinti šlapimo nelaikymo tipą dažnai pakanka apklausti žmogų, atlikti tam tikrus testus: pvz., kosulio,valsalva(pastenejimo) medvilninio tamponėlio ir kt. Tačiau prieš atliekant operaciją, būtini urodinaminiai tyrimai. Rekomenduojama atlikti cistometriją, t.y. nustatyti šlapimo pūslės talpą ir šlapimo pūslės raumens detrusoriaus būklę,  uroflowmetriją, t.y. nustatyti šlapimo tėkmės greitį, liekamojo šlapimo kiekį, taip pat, esant reikalui, gali būti atliekamas vadinamasis uretros slėgio matavimas. Žmogus gerai sulaiko šlapimą, kai slėgis uretroje du kartus didesnis nei šlapimo pūslėje. Jeigu slėgio gradientas pakitęs, pacientas šlapimo nesulaiko.

Tad, surinkus išsamią anamnezę, susipažinus su šlapinimosi dienoraščiu,atlikus ginekologine apziura,ivertinus ar nera lytiniu organu slinkimo, atlikus specifinius testus bei urodinaminius tyrimus, parenkamas tinkamas gydymo būdas.

 

Gydymo būdai

Dažniausiai šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu pagydomas tik atlikus operaciją. Be abejo, esant pradinėms šios ligos stadijoms (I laipsnio šlapimo nelaikymui), pacientėms galima skirti fizioterapijos procedūras (elektrostimuliaciją), specialius mankštos kompleksus, Kėgelio pratimus. Tačiau ligai progresavus iki II ar III stadijos, išvardyti gydymo būdai būklę pagerina tik 10-30 proc. moterų. Tad tokiais atvejais veiksmingas pagerėjimas pasiekiamas tik atlikus operaciją. Kita vertus, dirglią šlapimo pūslę ar mišrų šlapimo nelaikymą puikiausiai galima gydyti medikamentais. Šiuo metu yra labai daug gerų vaistų, iš kuriųefektyviausias,turintis mazai pasaliniu reiskiniu  -  tolterodinas (Detrusitol). Tolterodinas visame pasaulyje pripažintas pirmo pasirinkimo vaistu, esant dirgliai šlapimo pūslei. Taip pat dirglią šlapimo pūslę galima gydyti oksibutininu, flavoxatu, vaginaliniais estrogenais (kurie veikia labai trumpai todėl rekomenduotini simptomų gydymui), tačiau pagrindiniu vaistu gydant dirglią šlapimo pūslę ir mišrų šlapimo nelaikymą išlieka detrusitolis. Šį vaistą galima skirtu kartu su  dubens dugno pratimais ir fizioterapinėms procedūromis.

 

Ar liga pagydoma?

Kadangi dirglios šlapimo pūslės išsivystymo priežastį nustatyti nepaprastai sunku (ligą gali sukelti smegenų, stuburo ar šlapimo pūslės pažeidimai), todėl ir gydymas medikamentais, pvz., tolterodinu, yra ilgalaikis - 3-6 mėnesiai. Pavartojus vaistų kursą, pacienčių būklė pagerėja. Vienoms remisija trunka 3 mėn., kitoms - 6 mėn. Po to vaistų vartojimą vėl reikia tęsti. Dirglią šlapimo pūslę visiškai išgydyti praktiškai neįmanoma. Visiško pasveikimo galima pasiekti gal tik atlikus operaciją - šlapimo pūslės denervaciją. Tačiau ši operacija yra labai sudėtinga ir gali sukelti nemažai komplikacijų, todėl, įvertinus naudos ir rizikos santykį, jį atliekama retai,tik keletoje pasaulio kliniku.

Apie 25-rius metus pasaulyje atliekami moksliniai dirgliosios šlapimo pūslės etiologijos isaiskinimo tyrimai, ir is tiesų ,dar neišrastas unikalus visiems laikams nuo šios ligos išvaduojantis vaistas. Šiuo metu veiksmingiausias dirgliosios šlapimo pūslės gydymo būdas - yra gydymas tolterodinu.

 

Tolterodino pranašumas

Tolterodinas veiksmingai mažina dirglios šlapimo pūslės simptomus (rečiau šlapinamasi, retėja šlapimo nelaikymo atvejų, slopinamas staigus noras šlapintis), yra saugus ir gerai toleruojamas. Tai anticholinerginio poveikio, šlapimo pūslę atpalaidojamasis preparatas.

Žmogaus organizme aptinkami 5 tipų muskarininiai receptoriai, klasifikuojami kaip M1, M2, M3, M4, M5. Visi šie subtipai yra centrinės cholinerginės sinapsės posinapsiniame lygyje. Žmogaus šlapimo pūslės detrusoriuje vyrauja M2 ir M3 subtipai. Pagrindinis šlapimo pūslės muskarininius receptorius stimuliuojantis ir nevalingus šlapimo pūslės susitraukimus bei fiziologinį detrusoriaus susitraukimą, esant normaliam šlapinimosi procesui, lemiantis mediatorius yra acetilcholinas. Todėl ir anticholinerginio poveikio vaistai yra pirmos eilės gydant DŠP [4]. Gydymo anticholinerginiais vaistais pasirinkimą lemia jų selektyvumas M3 receptoriams, esantiems tiksliniame organe - šlapimo pūslėje bei kuo mažesni nepageidaujami poveikiai. Taigi, pasirenkant vaistus DŠP gydyti, reikia atsižvelgti į tai, kad jie veiktų kuo selektyviau ir kuo mažiau sąveikautų su kitais kartu vartojamais vaistais [2].

Tolterodinas greitai rezorbuojamas ir išgėrus tabletę maksimali koncentracija kraujo serume susidaro per 1-2 valandas. Eliminacijos pusperiodis yra 1,9-3,6 valandų, klirensas - 44 l/val. Tolterodinas metabolizuojamas kepenyse, kepenų citochromo P450 (CYP), susidaro aktyvus metabolitas; išskiriamas su šlapimu, todėl jo klirensas ryškiai sumažėja esant kepenų cirozei ar sutrikus inkstų funkcijai. Nenustatyta kliniškai reikšmingų sąveikų su kitais vaistais, išskyrus CYP3A4 inhibitorių ketokonazolį, kai reikia sumažinti tolterodino dozę [1].

Tolterodino populiarumą lemia funkcinis jo selektyvumas šlapimo pūslei, veiksmingumas bei toleravimas net ir tarp vyresnio amžiaus pacientų, taip pat mažesnis nepageidaujamų poveikių skaičius (rečiau ir mažiau džiūsta burna). Tai patvirtina klinikiniai tyrimai.

Klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad 2 savaičių trukmės gydymas tolterodinu (nuo 0,5 iki 4 mg du kartus per parą),  esant padidėjusiam šlapimo pūslės aktyvumui (DŠP), reikšmingai pagerino šlapimo pūslės funkciją bei palengvino simptomus. Atliekant tyrimą, kuriame dalyvavo 1120 pacientų, buvo nustatyta, kad 12 savaičių gydant  tolterodinu (1 ir 2 mg 2 kartus per parą), reikšmingai sumažėjo šlapinimosi dažnis ir šlapimo nelaikymo epizodų skaičius, palyginti su placebu [1].

Dėl gero toleravimo bei veiksmingumo tolterodinas gali būti saugiai skiriamas pacientams ilgą laiką. Tyrimų metu nustatyta, kad tolterodino dozės  - 2 mg 2 k./p.  - gerai toleruojamos, gydant DŠP. Tikėtinas antimuskarininių vaistų šalutinis poveikis yra burnos sausumas, vidurių užkietėjimas, sutrikęs regėjimas, akių sausumas, šlapimo susilaikymas, sumišimas, gastrointestinalinis refliuksas ir odos paraudimas. Atliktame tyrime paskutinieji 3 simptomai pasireiškė mažiau kaip 1 proc. pacientų, vartojusių tolterodino, 2 mg 2 k./p. Antimuskarininis poveikis, išskyrus burnos ir akių sausumą, tokiu pat dažniu pasireiškė ir placebo grupėje [1]. 24 mėnesių trukmės tyrime nustatyta, kad tolterodino dozės iki 2 mg du kartus per parą yra gerai toleruojamos net ir tarp pagyvenusių pacientų (>65 metų), kurių šlapimo pūslės aktyvumas padidėjęs.

Tolterodinas yra toks pat veiksmingas ar net veiksmingesnis nei oksibutininas, tačiau vartojant tolterodino rečiau pasireiškia nepageidaujamų poveikių, ypač burnos džiūvimo.

Rekomenduojama tolterodino dozė pacientams, esant dirgliai šlapimo pūslei,  -  2 mg du kartus per parą, dozę galima mažinti iki 1 mg du kartus per parą, atsižvelgiant į individualų atsaką ir toleravimą. Vaisto galima skirti neatsižvelgiant į maistą, nereikia koreguoti dozės vyresniems žmonėms. Esant sumažėjusiai inkstų ar kepenų funkcijai ar vartojant vaistų, slopinančių CYP3A4, dozė neturėtų viršyti 2 mg./p. Tolterodinas kontraindikuotinas esant šlapimo susilaikymui, sutrikusiam virškinamojo trakto praeinamumui ar nekontroliuojamai uždaro kampo glaukomai. Nėštumo metu vaisto galima vartoti, jei potenciali nauda motinai atsveria potencialią riziką vaisiui.

Nuo  šių metų sausio 21 d. sergantiesiems DŠP tolterodinas kompensuojamas 50 proc. (TKL-10 kodas N 31).

Gydymo naujienos

Naujas dirglios šlapimo pūslės gydymo būdas - botulino injekcijos. Veiklioji medžiaga - botulino toksinas, plačiai naudojama plastinėje chirurgijoje, atpalaiduojanti raumenis. Gydant DŠP, botulino injekcijos suleidžiamos į šlapimo pūslę. Injekcijos poveikis nėra ilgalaikis - 6 mėn., po to procedūrą reikia kartoti. Be to, ši procedūra gana brangi ir dar nėra atlikta pakankamai tyrimų, kurie įrodytų botulino injekcijų pranašumą prieš kitus medikamentus, pvz., palygintų tolterodino ir botulino injekcijų veiksmingumą.

Naujienų yra ir gydant šlapimo nelaikymą fizinio krūvio metu - pasirodė naujas vaistas duloksetinas,kuris neregistruotas Lietuvoje,dar tiriamas jo veiksmingumas,atliekamos metaanalizes. Tačiau šiam šlapimo nelaikymo tipui, kaip jau minėjau, veiksmingiausios yra minimalios invazinės operacijos. Jeigu per 3-6 konservatyvaus gydymo mėnesius būklė negerėja, rekomenduojama atlikti operaciją. Veiksmingiausios operacijos be pjūvių -  TVT (angl. Tension-free vaginal tape - laisvai traukiama makšties kilpa) arba TVT-O operacijos. Šių operacijų metu aplink vidurinę šlaplės dalį implantuojama proleno juosta. Operacijos atliekamos iš dalies arba vietiškai nuskausminus. Operacijų trukmė - 20 minučių.

Šių operacijų veiksmingumas įrodytas atlikus palyginamuosius tyrimus (lygintas TVT bei kitų, tokių kaip Burch operacija, veiksmingumas). TVT bei TVT-O operacijos -  auksinis standartas šlapimo nelaikymo fizinio krūvio metu gydyme, ir taip pat yra gydymo naujovė.Nors kol kas nekompensuojama ligoniu kasu ir  pacientui kainuoja 1500lt.

Šeimos gydytojo vaidmuo

Šeimos gydytojas galėtų daug nuveikti gydant šią ligą. Juk ne ginekologas, ne III lygio gydytojas konsultantas, o šeimos gydytojas turėtų diagnozuoti šlapimo nelaikymą. Prieš nukreipiant pacientus pas gydytojus specialistus turėtų būti užpildytas paciento šlapinimosi dienoraštis, atliktas šlapimo pasėlis, bendras šlapimo tyrimas, paprasčiausi kosulio mėginiai, turėtų būti taikytos fizioterapijos procedūros, atliekami Kėgelio pratimai, paskirti vaistai. Žodžiu, turėtų būti atliktas pirminis gydymo etapas, po kurio, nepavykus pasiekti teigiamų rezultatų, pacientė turėtų būti siunčiama pas gydytoją specialistą- III lygio akuseri ginekologa-uroginekologa, kuris, savo ruožtu, išsamiau tirtų ligą, atliktų urodinaminius bei kitus būtinus tyrimus, paskirtų  sudėtingesnį gydymą, atliktų operaciją.

Literatūra

  1. D. Clemett, B. Jarvis. Tolterodine. A review of its Use in the Treatment of Overactive Bladder// Drugs and Aging - 2001, 18(4), p. 277 - 304.
  2. P. Abrahams, S. Kaplan, De koning et al. Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction.// J Urol - 2006, 175, p. 999 - 1004.
  3. T.W. Hu, T.H. Wagner. Health-related consequences of overactive bladder: an economic perspective.// BJU Int. - 2005, 96, p. 43 - 45.
  4. J. Ley. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: a systematic review and meta-analysis.// Eur Urol - 2005, 48, p. 5 - 26.